1977년 7월 1일 500인 이상 사업장 근로자들을 대상으로 의료보험이 도입된 이래 올해로 35주년을 맞았다. 우리 건강보험제도는 제도를 도입한 지 12년 만인 1989년에 전 국민 건강보험을 달성함으로써 세계에서 가장 단기간에 포괄적인 의료보장을 실시한 성공사례로 꼽히고 있다. 그럼에도 불구하고 우리나라 건강보험제도의 앞날이 밝지만은 않다.

이는 건강보험의 장기적 지속가능성을 위협하는 요인이 많기 때문이다. 우선 소득 증가에 따르는 국민들의 건강보험 보장성 확대 요구이다. 2010년 현재 전체 진료비에서 보험혜택을 받는 비율이 62.7%에 불과하다. 건강보험 보장성이 강화되는 것을 누구나 원하지만 이를 위해선 막대한 돈이 필요하다. 재원이 따르지 않는 보장성 강화는 결국 불안한 건강보험 재정에 더욱 주름살을 지울 수밖에 없다.

또 저출산·고령화 현상에 따라 보험료를 낼 사람은 줄어들고 노인진료비는 늘어나고 있다. 더욱이 보험료를 계산하는 부과방식도 직장·지역이 다른 데다 형평성도 낮다. 의사들의 진료행위마다 진료비를 계산해주는 행위별 수가제도도 진료비 급증의 한 원인이다. 의사들이 수익을 올리기 위해서는 진료나 검사를 늘릴 수밖에 없기에 진료비가 매년 10% 안팎으로 증가해 국민의 부담도 날로 커져가고 있다.

건강보험은 얼마나 거둬서 얼마만큼 보장해 주고, 그 대가로 의사 및 병원들에 어느 정도 지불할 것인가로 요약된다. 따라서 안정적인 보험재정 수입을 확보하고, 국민을 위한 보장성을 강화하려면 보험료 부과체계부터 손봐야 한다. 지금은 전체 소득의 55%에 대해서 보험료를 부과하고 있는데 이를 70% 이상으로 확대하는 것이 필요하다. 즉 임금소득뿐 아니라 모든 소득에 보험료를 부과하는 방향으로 부과체계가 개선되어야 한다. 또 소득파악이 안 된다는 이유로 자영업자들에게는 재산 및 자동차에 대해서 보험료를 부과하는 것도 국민의 불만을 사고 있다. 자영업자에 대해서도 소득으로 단일화하는 보험료 부과체계로 바꿔 보험료 부과의 형평성을 높여야 한다. 또한 소득에 근거하여 보험료를 부과하고 향후 부족한 부분은 OECD 권고처럼 소비세를 통해 보완하는 것이 필요하다.

우리 국민은 아프면 건강보험에서 모든 것을 해결해 주길 원하면서도 그 돈이 자기 호주머니에서 나가는 것에는 인색하다. 독일은 소득의 약 15% 정도를 보험료로 납부해 병원 전체 진료비의 80% 이상 혜택을 받고 있다. 소득의 5.8%를 보험료로 내고 있는 우리의 경우 보장률과 보험료가 어느 선이 적정한지를 진지하게 따져보는 깊은 고민과 성찰이 있어야 한다.

건강보험 지출의 효율성을 위해선 진료비 지불제도에 대한 개혁이 그 어느 것보다도 중요하다. 7월 1일부터 백내장·맹장수술 등 7개 질병군(群)에 대해 병·의원으로 전면 확대 시행하는 포괄수가제는 미리 진료비 액수를 정해놓는 일종의 진료비정찰제로서 선진국에서는 이미 오래전부터 시행되고 있다. 우리도 의사들이 일단 포괄수가제를 받아들이기로 했지만, 이 문제는 앞으로도 설득과 대국민 홍보를 통해 지혜롭게 해결해 나가야 할 것이다.

이와 함께 건강보험 재정 관리가 책임 있게 이뤄지도록 정부와 건강보험공단, 심사평가원의 역할을 재정립하는 것도 시급한 과제이다. 보험료 부과부터 진료비 청구·심사·지불 및 급여의 사후관리를 체계적으로 연계시켜 건강보험 재정이 허투루 새 나가는 일이 없도록 틀을 다시 짜야 한다. 건강보험공단의 관리운영 효율화를 위해서는 지역별 분권화를 통해 재정과 인사의 권한을 부여함과 동시에 보험재정 관리의 책임을 지게 함으로써 독립성과 효율성을 동시에 확보하여야 할 것이다.